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5)' 'U cok; ioLr.J GOBIERNO DE PUERTO RICO Junta Reglamentadora de Servicio Público Negociado de Energía de Puerto Rico /v[Q /e',-, Q$'REANTE vs. -4-14 QUEREÁ QUERELLA Instrucciones: ¯ Al cumplimentar este formulario, examine las disposiciones del Reglamento Núm. 8543, Reglamento de Procedimiento Adjudicativos, Avisos de Incumplimiento, revisio4n de Tarifas e Investigaciones, y asegúrese de ofrecer la información requerida. ¯ Complete todos los encasillados e indique N/A donde no aplique. ¯ De necesitar espacio adicional para sus respuestas, utilice la Hoja Complementaria (NEPR-ZO1). ¯ lncluya los documentos requeridos conforme al Reglamento Núm. 8543 para cada una de las partes de este Formulario o de su Hoja Complementaria. A. Información General del Querellante I 1. Nombre completo: 2. Dirección física: 3. Dirección postal: 4. Teléfono: 5. Correo electrónico: 6. Representación legal: 7. Número de RUA: 8. Dirección postal: 9. Correo electrónico: 10. Teléfono: CASO NÚM.: Junta ReglamentadOnI de Servicio púh;co Secretar Negociado de Líiji3 / £ ¯I S B. Información General del Querellado Individuo tompaíiía de Servicio Eléctrico 1. Nombre completo: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2. Dirección física: Edificio World Plaza, 268 Ave. Muñoz Rivera, Suite 202 (Nivel Plaza), Hato Rey P.R. 00918 Tel. 787.523.6262 \v\vw.cnergia.pr.gov NJEPR- A02 (Rev.Enero 2019) 'Q.uerella" Referencia: Reglamento de Procedimientos Adjudicativos, Avisos de Incumplimientos, Revisión de Tarifas e Investigaciones.
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3. Dirección postal: 4. Teléfono: 5. Correo electrónico: Lc. Querella _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ,.L-. Disposiciones legales aplicables: Anejos: (Inclu a toda la evidencia que entienda pertinente para sostener su reclamación). oja Complementaria (NEPR-ZO1). LII Otros: _ _ _ _ _ Yo)I6Th/bt*-JC7 de Rico, certifico que(1Iinf/rnación presentada en este )7 de 2O' en-' ulano es correcta y está corn Puerto Firma NEPR- A02 (Rev.Enero 2019) "Querella" 2Referencia: Reglamento de Procedimientos Adjudicativos, Avisos de Incumplimientos, Revisión de Tarifas e Investigaciones. ¿Solicita daños? _ _ _ _ _ _ _ _ Sí _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Valorización de los daños: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Si solicita más de un remedio favor de indicar si lo solicita en la alternativa o "en sustitución":
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J4 GORERNO DE GOVERNMENT OF Lcencia de Conducr/Dr,ver s License F'JflT Q AL iDENTIFICATION NUM 13100'5 JUSTO SANJURJO ). t = URB LEVITTOV'N _ _ _ _ _ _ _ ¯ R-50 CALLE LUZ . TOABAJA.ROO9'.i.1 . SEY'XQ EYES/OJOS BLK 5006' 12381 / 13087 I 6 rAUG1953 ,AUG2022 E LI R7 EXP 07AU62030 * VA vj* ÇTQP Scanned with CamScanner
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